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MENOPAUSA

contenuti a cura del Dott. Marco Vaccari - Medico Chirurgo, Speciaista in Ostetricia e Ginecologia

 


MENOPAUSA1La menopausa rappresenta l’ultima mestruazione fisiologica della vita della donna e si identifica dopo un  un periodo di amenorrea (assenza totale delle mestruazioni) di almeno 6 mesi. La menopausa è spontanea quando è la conseguenza  del naturale invecchiamento dell’ovaio; chirurgica se indotta dall’asportazione di entrambe le ovaie; attinica se provocata da trattamenti radianti (come in oncologia); farmacologica in seguito a trattamenti con chemioterapici o a terapie cortisoniche protratte.


Nei paesi occidentali l’età media dell’inizio della menopausa è compresa tra 48-55 anni . Si parla di menopausa precoce se insorge all’eta di 40 anni o prima. Menopausa tardiva se subentra a 56 anni e oltre. La menopausa è spesso preceduta da un periodo detto di Premenopausa caratterizzato da irregolarità del ciclo mestruale variamente associate a disturbi neurovegetativi tipici della menopausa (vampate di calore-eccessiva sudorazione-disturbi dell’umore) che ha una durata media di 4 anni. Il periodo che comprende la premenopausa, la menopausa e l’immediata post menopausa viene definito Climaterio (da climacter: Gradino). Diversamente dall’età menarca (prima mestruazione durante la pubertà) c
he è andata crescendo con il miglioramento delle condizioni di vita e di salute, l’età della menopausa è rimasta invariata nel tempo attorno ai 50 anni.

 

Il momento di insorgenza della menopausa è condizionato da fattori etnici, genetici e tossici. E’ certo che l’abitudine al fumo e il sottopeso anticipano la menopausa di circa due anni. 


MENOPAUSA2A livello ormonale si  assiste a significative variazioni dell’attività dell’asse ipotalamo-ipofisi-ovaio. Si ha un aumento considerevole dell’FSH(ormone follicolo stimolante)  che aumenta sino a cento volte il suo valore premenopausale e dell’LH (ormone luteinizzante)ormoni prodotti dall’ ipofisi (una ghiandola situata tra il cervello e le ovaie) che raggiungono il loro valore massimo nel primo anno di menopausa fisiologica mentre si elevano molto piu’ repentinamente con la menopausa chirurgica determinata dall’asportazione delle ovaie.

 

Dopo la menopausa si assiste ad una drammatica riduzione della concentrazione di valori plasmatici dell’estradiolo (ormone maggiormente prodotto dall’ovaio.) Anche gli androgeni (ormoni maschili) diminuiscono con la menopausa dove prevale la sintesi del testosterone a spese dell’androstenedione.


La brusca caduta degli estrogeni dovuta alla progressiva riduzione dell’attività ovarica è causa di disturbi e fenomeni involutivi a carico di diversi apparati e sistemi quali gli organi dell’apparato genito-urinario, la cute, il tessuto muscolare ed il connettivo.


I  disturbi più precoci sono quelli neurovegetativi con la comparsa di vampate di calore improvvise e sudorazione profusa soprattutto nelle ore notturne a discapito della qualità del sonno con ripercussione negativa nel sociale sia sul lavoro che nel contesto famigliare. Insorgono anche disturbi psicologici quali la depressione, per cui molte pazienti ricorrono a terapie ansiolitiche e antidepressive consigliate dallo psichiatra a cui alcune donne devono ricorrere dalla disperazione.

 

Parallelamente questa è la fascia di età in cui molte donne sono depresse per l’uscita dei figli dalla famiglia originaria perché o  si sposano o perché  si rendono indipendenti ( Sindrome  del nido vuoto). Altresì le donne in menopausa si possono sentire inutili perchénon lavorano più’ e magari il rapporto con il marito non è più ottimale  magari a causa della presenza di un’amante piu’ giovane . Frequenti sono le cause di separazione.

 

MENOPAUSA3I disturbi a medio termine insorgono   dopo circa due anni dall’insorgenza della menopausa e coinvolgono principalmente l’apparato genito urinario con  Atrofia Genito-urinaria con  comparsa di vaginiti ricorrenti, dispaurenia (dolori durante i rapporti sessuali) secchezza vaginale, bruciore legati al calo degli estrogeni ovarici e conseguentemente alla progressiva atrofia dell’epitelio vaginale con perdita della flora vaginale protettiva nei confronti di batteri o miceti e ad un’innalzamento del PH vaginale che favorisce la colonizzazione di germi patogeni  come Cocchi e E.Coli. Anche le basse vie urinarie come l’uretra e la vescica essendo molto ricche di recettori degli estrogeni come la vagina, vanno incontro ad un assottigliamento progressivo con la comparsa di cistiti ricorrenti, urge incontinence (desiderio impellente improvviso di andare ad urinare) imbarazzante quando una donna è fuori casa ed è costretta a rivolgersi a toilette di fortuna nei bar o nei bagni pubblici.

 

Aumenta il numero della frequenza delle minzioni anche notturne con ripercussioni negative sulla qualità  del sonno. Nei casi più gravi si arriva all’incontinenza urinaria vera e propria.


Altre ripercussioni negative si possono avere sulla cute a causa di un impoverimento del collagene che si può ridurre sino al 25% nei primi 5 anni dalla menopausa con assottigliamento del derma e sensazione di prurito e accentuazione della rugosità cutanea e riduzione della pelosità e sudorazione.


Anche a livello di altri apparati si possono avere delle conseguenze come a livello oculare con  la comparsa di cheratocongiuntiviti e/o riduzione della lacrimazione. A livello del cavo orale si possono avere conseguenze come bocca asciutta, bruciore linguale e alterazioni del gusto.


Le conseguenze a lungo termine della menopausa riguardano principalmente le Malattie cardio-vacolari e l’Osteoporosi.


L’osteoporosi postmenopausale è una condizione caratterizzata da una eccessiva perdita di massa ossea e da un deterioramento strutturale dell’architettura ossea che riduce la resistenza dell’osso facilitando le fratture scheletriche.

 

La menopausa sia naturale che chirurgica, costituisce la causa principale dell’osteoporosi nella donna.


La terapia ormonale sostitutiva iniziata precocemente rappresenta il mezzo piu’ efficace di prevenzione dell’osteoporosi e delle fratture ad essa collegate. Il meccanismo attraverso il quale gli estrogeni proteggono lo scheletro inibendo la perdita di massa ossea mantenendo positivo il bilancio di calcio, è complesso e coinvolge parecchi organi bersaglio: l’osso, l’intestino e il rene.


A livello osseo gli estrogeni riducono il riassorbimento osseo ,a livello intestinale favoriscono l’assorbimento del calcio, ed a livello renale riducono l’escrezione di calcio.


Le ossa più coinvolte dal rischio di fratture sono le vertebre soprattutto le lombari, e il collo del femore  dove prevale l’osso spongioso. Si calcola che 1.7 milioni di fratture dell’anca si sono verificate nel 1990 e questo numero potrebbe raggiungere i 6.26 milioni nel 2050 in considerazione dell’innalzamento dell’età media della popolazione che attualmente è di circa 83/85 anni in quella femminile e 80/83 anni in quella maschile. Si assisterà ad un aumento progressivo della vita media nei prossimi  decenni per cui le donne si avvicineranno sempre di piu’ ai 100 anni.

 

La frattura del collo femorale è dal punto di vista epidemiologico quella che rappresenta un maggior costo sociale in termini di morbilità e la mortalità è valutata intorno al 20%.


Numerosi studi hanno dimostrato che lo strumento diagnostico principale per la misurazione della massa ossea è costituito dalla densitometria ossea computerizzata a doppio raggio fotonico DEXA eseguita a livello della colonna vertebrale lombare e del collo del femore.


L’osteoporosi postmenopausale è una malattia multifattoriale. Fattori di rischo, genetici, ormonali, iatrogeni e collegati allo stile di vita, quali la sedenterietà e il consumo di alcol e fumo  sono associati alla perdita di massa ossea.


Molti farmaci sono attualmente impiegati per il trattamento dell’osteoporosi e tra i piu’ efficaci  sono quelli estroprogestinici e i bifosfonati .Inoltre bisogna migliorare lo stile di vita incrementando l’attivita’ fisica e alimentadosi  meglio con una dieta povera di grassi animali e ricca di verdure e frutta che va supplementata con farmaci contenenti calcio e vitamina –D.


Le malattie cardiovascolari costituiscono  nelle donne in postmenopausa la prima causa di morte .


La terapia ormonale sostitutiva e’ in grado di ridurre i rischi di mortalita’ delle malattie cardiovascolari in pazienti che non presentano complicanze  quali ipertensione arteriosa non controllata e un’accentuazione  del rischio di trombosi. Patologie identificabili dall’anamnesi della donna e facendo effettuare esami ematochimici preliminari che permettono di riconoscere le pazienti a rischio di queste patologie e alle quali è controindicata una terapia con estrogeni. Inoltre queste terapie devono essere iniziate il piu’ precocemente possibile all’inizio della menopausa e non in pazienti  troppo anziane e quindi con possibili patologie cardiovascolari in atto.

 

Normalmente nelle donne  esenti da patologie cardiovascolari questa terapia ha un effetto metabolico positivo contribuendo a mantenere più basso il livello di colesterolo totale con aumento dell’HDL (colesterolo buono) a discapito dell' LDL colesterolo cattivo).

 

Si può quindi concludere che la terapia sostitutiva data correttamente riduce di circa il 30% la malattia coronarica e l’infarto del miocardio.


Anche sul sistema nervoso centrale é stato dimostrato un effetto protettivo della terapia ormonale sostitutiva nelle funzioni cognitive con performance migliorative sulla memoria e minor rischio di malattia degenerativa del cervello come l’Alzheimer.


MENOPAUSA4Per quanto concerne il rischio di tumori è stato dimostrato che la terapia ormonale sostitutiva è protettiva nei confronti del carcinoma del colon e dell’ ovaio, mentre il rischio di aumentare il carcinoma della mammella nelle donne con un seno normale dimostrato da una mammografia  negativa effettuata prima di iniziare alcun trattamento è pressoché nullo nei primi cinque anni di terapia con il vantaggio di una qualità di vita nettamente migliore. Il rischio di contrarre un carcinoma dell’endometrio uterino è nullo se alla terapia estrogenica viene aggiunto per 10-15 giorni al mese del progesterone.

 

Le donne prive di utero perché asportato chirurgicamente per patologie subentrate non necessitano dell’aggiunta di progesterone alla terapia estrogenica.

 

E’ importante uno stile di vita ottimale che contempli attività ginnica di almeno mezz’ ora al giorno abbinata ad una alimentazione povera di grassi e ricca di frutta e verdura. Ovviamente bisogna astenersi dal fumare e dall’abuso di alcol